"चिकित्सा सहमति प्रपत्र" के कई अलग-अलग प्रकार हैं। आप एक डॉक्टर हो सकते हैं जिसे एक मानक प्रपत्र का मसौदा तैयार करने की आवश्यकता होती है जिसे आप अपने कार्यालय में उपयोग कर सकते हैं। इस फॉर्म का उद्देश्य यह रिकॉर्ड करना है कि उपचार प्रदान करने से पहले आपने रोगी से सूचित सहमति प्राप्त की थी। जब आपका बच्चा किसी अन्य वयस्क की देखरेख में हो, तो आपको चिकित्सा सहमति प्रपत्र भी लिखना पड़ सकता है। इस स्थिति में, प्रपत्र वयस्क को बच्चे के लिए चिकित्सा उपचार लेने के लिए अधिकृत करता है।
कदम
2 का भाग 1: किसी कार्यालय के लिए चिकित्सा सहमति प्रपत्र का प्रारूप तैयार करना
चरण 1. इसके उद्देश्य की पहचान करें।
यदि आप एक डॉक्टर हैं, तो आपको यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता है कि स्वास्थ्य देखभाल प्रदान करने से पहले आपको अपने रोगियों से सूचित सहमति प्राप्त हो। तदनुसार, आपको यह दस्तावेज करने की आवश्यकता है कि आपने रोगी को चिकित्सा स्थिति और प्रस्तावित उपचार के बारे में सभी प्रासंगिक जानकारी दी है।
क्योंकि आपको प्रत्येक नए रोगी के साथ इस फॉर्म का बार-बार उपयोग करने की आवश्यकता है, यह मूल रूप से एक टेम्प्लेट होगा जो आपको उस रोगी के लिए अद्वितीय जानकारी भरने की अनुमति देता है जिससे आप मिल रहे हैं।
चरण 2. एक वर्ड प्रोसेसिंग दस्तावेज़ खोलें।
आपको यह सुनिश्चित करना चाहिए कि फ़ॉन्ट और प्रकार एक आरामदायक आकार है ताकि आपके मरीज़ फॉर्म पर जानकारी पढ़ सकें।
पृष्ठ के शीर्ष पर, दस्तावेज़ का शीर्षक "चिकित्सा सहमति प्रपत्र" है। शीर्षक को बोल्ड में रखें।
चरण 3. खुद को पहचानें।
दो स्थानों को नीचे ले जाएँ और फिर अपने क्लिनिक या अभ्यास का नाम लिख दें। आप पता भी शामिल करना चाह सकते हैं।
चरण 4. रोगी की जानकारी के लिए एक अनुभाग बनाएँ।
अपने क्लिनिक के नाम से कुछ पंक्तियाँ नीचे, आपको एक अनुभाग बनाना चाहिए जहाँ आप रोगी का नाम लिख या टाइप कर सकते हैं। आप "रोगी का नाम:" टाइप कर सकते हैं और फिर एक खाली लाइन शामिल कर सकते हैं।
यदि आप उनका उपयोग करते हैं, तो आप रोगी पहचान संख्या के लिए एक पंक्ति छोड़ना चाह सकते हैं।
चरण 5. डॉक्टरों की पहचान करें।
चिकित्सा सहमति प्रपत्र की शुरुआत रोगी द्वारा एक चिकित्सक को सहमति देने से होनी चाहिए, जिसका नाम रखा गया है। आप टाइप कर सकते हैं, "मैं डॉ। [नाम], अन्य डॉक्टरों, या अन्य डॉक्टरों को [उपचार] करने के लिए योग्य मानता हूं और निर्देशित करता हूं।"
- यदि आपके कार्यालय में एक से अधिक डॉक्टर प्रैक्टिस करते हैं, तो आप डॉक्टर के नाम की लाइन को खाली छोड़ सकते हैं और प्रत्येक रोगी के लिए अलग-अलग फॉर्म भर सकते हैं।
- यदि आप एक से अधिक मानक उपचार प्रदान करते हैं, तो आप एक रिक्त रेखा सम्मिलित कर सकते हैं जहाँ "उपचार" दिखाई देता है। हालाँकि, कुछ डॉक्टर केवल एक ही प्रकार की सर्जरी करते हैं, जैसे, सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी। यदि यह आपकी स्थिति है, तो हो सकता है कि आप उस प्रक्रिया को टाइप करना चाहें जो आप नियमित रूप से करते हैं।
- आप अपनी सबसे सामान्य प्रक्रियाओं में से प्रत्येक के लिए अलग चिकित्सा सहमति प्रपत्र भी बना सकते हैं।
चरण 6. अप्रत्याशित परिस्थितियों के लिए खाता।
चिकित्सा प्रक्रिया के लिए सहमति प्राप्त करने के अलावा, आपको अप्रत्याशित या अप्रत्याशित स्थितियों के लिए रोगी की सहमति लेने की आवश्यकता है। आपको अतिरिक्त प्रक्रियाओं के लिए रोगी की सहमति की आवश्यकता है क्योंकि बिना सहमति के सर्जरी या अन्य उपचार के दायरे का विस्तार करना अवैध है।
आप टाइप कर सकते हैं, “मेरे डॉक्टर को मेरा इलाज करते समय अन्य प्रक्रियाएं करने की आवश्यकता हो सकती है। यह तब हो सकता है जब वह एक अप्रत्याशित स्थिति पाता है। अगर मेरे डॉक्टर को लगता है कि मुझे अतिरिक्त प्रक्रियाओं की जरूरत है, तो मैं उनके लिए सहमत हूं।"
चरण 7. जोखिमों की पहचान करें।
आपके पास एक अनुभाग होना चाहिए जो चिकित्सा प्रक्रिया के ज्ञात जोखिमों की पहचान करता है। याद रखें, सहमति फॉर्म का उद्देश्य आपके मरीज की "सूचित" सहमति प्राप्त करना है। तदनुसार, आपको उन्हें प्रस्तावित उपचार के खतरों के बारे में बताना होगा।
- इस खंड को "जोखिम" बोल्ड में शीर्षक दें।
- फिर जोखिमों को सूचीबद्ध करें। आप अपने कार्यालय में प्रत्येक उपचार की पेशकश के लिए एक अलग चिकित्सा सहमति फॉर्म बना सकते हैं। उस स्थिति में, आप बुलेट पॉइंट्स का उपयोग करके सबसे सामान्य जोखिमों को टाइप कर सकते हैं। यदि आप सभी उपचारों के लिए एक ही फॉर्म का उपयोग करना चाहते हैं, तो आपको शायद इस अनुभाग को खाली छोड़ना होगा और फिर सबसे सामान्य जोखिमों में लिखना होगा।
चरण 8. सामान्य जोखिमों के बारे में जानकारी शामिल करें।
अधिकांश चिकित्सा प्रक्रियाओं में कुछ जोखिम होता है। आप "सामान्य जोखिम" के लिए एक अनुभाग बना सकते हैं। उदाहरण के लिए, यदि आप किसी प्रकार की सर्जरी करते हैं, तो आपको अपने मरीज को सभी सर्जरी में निहित सामान्य जोखिमों से अवगत कराना चाहिए।
आप टाइप कर सकते हैं, "मैं समझता हूं कि सभी आक्रामक प्रक्रियाओं के साथ सामान्य जोखिम हैं। इन जोखिमों में शामिल हैं…” और फिर जोखिमों को शामिल करें।
चरण 9. विकल्पों की व्याख्या करें।
आपको प्रस्तावित उपचार के विकल्प के बारे में सभी रोगियों को सूचित करना चाहिए। यह जानकारी मेडिकल सहमति फॉर्म में भी दिखाई देनी चाहिए।
- अनुभाग को शीर्षक दें, "अन्य विकल्प _" और प्रस्तावित प्रक्रिया के साथ रिक्त स्थान भरें। फिर आप विकल्पों को सूचीबद्ध कर सकते हैं।
- आपको प्रस्तावित विकल्पों के जोखिमों की भी व्याख्या करनी चाहिए। ऐसा करने के लिए आपको जगह छोड़ देनी चाहिए।
चरण 10. सहमति अनुच्छेदों के साथ समाप्त करें।
चिकित्सा सहमति फॉर्म के अंत में, आपको उस भाषा की आवश्यकता होती है जिसमें रोगी स्पष्ट रूप से प्रक्रिया के लिए सहमति देता है। आपको कई प्रक्रियाओं के लिए सहमति की आवश्यकता हो सकती है। उदाहरण के लिए, आपको हृदय शल्य चिकित्सा करने के लिए सहमति की आवश्यकता हो सकती है, लेकिन रक्त आधान देने के लिए भी। इस मामले में, प्रत्येक प्रक्रिया के लिए एक अलग सहमति पैराग्राफ शामिल करें।
उदाहरण के लिए, आप टाइप कर सकते हैं, "इस प्रक्रिया का उद्देश्य मुझे समझाया गया है। मुझे पता है कि चिकित्सा का अभ्यास एक सटीक विज्ञान नहीं है और प्रक्रिया के परिणाम के बारे में कोई गारंटी नहीं है। मुझे प्रक्रिया से संबंधित चिकित्सीय जोखिमों और परिणामों के बारे में सूचित कर दिया गया है। मुझे उचित विकल्पों और इनके जोखिमों/परिणामों के बारे में भी बताया गया है। मुझे पूर्वगामी उपचार के जोखिम के बारे में भी सूचित किया गया है।"
चरण 11. एक हस्ताक्षर ब्लॉक बनाएं।
दस्तावेज़ के नीचे, रोगी या कानूनी अभिभावक के हस्ताक्षर और तारीख के लिए जगह होनी चाहिए। आपको गवाह के हस्ताक्षर और अनुवादक के हस्ताक्षर के लिए भी जगह बनानी चाहिए।
- गवाह के हस्ताक्षर के लिए, इस भाषा को शामिल करें: "मैं, _, एक कर्मचारी हूं जो रोगी का चिकित्सक या अधिकृत स्वास्थ्य प्रदाता नहीं है। मैंने देखा है कि रोगी स्वेच्छा से इस फॉर्म पर हस्ताक्षर करता है।" फिर नीचे एक सिग्नेचर लाइन शामिल करें।
- अनुवादक के लिए, इस भाषा को शामिल करें: "मेरी जानकारी के अनुसार, रोगी समझ गया कि क्या अनुवाद किया गया था और स्वेच्छा से फॉर्म पर हस्ताक्षर किए।"
भाग 2 का 2: अपने बच्चे के लिए चिकित्सा सहमति प्रपत्र लिखना
चरण 1. उद्देश्य को समझें।
अवयस्क के लिए चिकित्सीय सहमति फ़ॉर्म किसी व्यक्ति को आपके बच्चे के लिए चिकित्सा उपचार प्राप्त करने की अनुमति देने का एक तरीका है। एक हस्ताक्षरित चिकित्सा सहमति फॉर्म के साथ, वयस्क तब तत्काल चिकित्सा उपचार प्राप्त कर सकता है; अन्यथा, डॉक्टर या अस्पताल को इधर-उधर फोन करना होगा और आप तक पहुँचने का प्रयास करना होगा। ऐसी कई स्थितियां हैं जिनमें आप किसी को यह अनुमति देना चाहेंगे:
- आपका बच्चा खेल खेलता है।
- आपका बच्चा स्कूल ट्रिप पर जा रहा है और आपसे दूर रहेगा। आप चाहते हैं कि एक वयस्क पर्यवेक्षक आपके बच्चे के लिए चिकित्सा उपचार प्राप्त करने की क्षमता रखता हो।
- बच्चे की अस्थायी रूप से किसी अन्य व्यक्ति द्वारा देखभाल की जा रही है।
चरण 2. टेम्प्लेट देखें।
आप चिकित्सा सहमति प्रपत्र टेम्पलेट ऑनलाइन ढूंढ़ने में सक्षम हो सकते हैं। साथ ही, संगठित गतिविधियों (जैसे खेलकूद या फील्ड ट्रिप) के लिए, स्कूल को आपको भरने और हस्ताक्षर करने के लिए एक खाली फॉर्म प्रदान करना चाहिए।
चरण 3. दस्तावेज़ का मसौदा तैयार करना शुरू करें।
आप एक खाली वर्ड प्रोसेसिंग दस्तावेज़ खोलकर अपने मेडिकल सहमति फॉर्म का मसौदा तैयार करना शुरू कर सकते हैं। फ़ॉन्ट और लाइन रिक्ति को एक आरामदायक आकार में सेट करें।
दस्तावेज़ को शीर्ष पर भी शीर्षक दें। आपको दस्तावेज़ का शीर्षक "चिकित्सा सहमति प्रपत्र" बोल्ड टाइप में होना चाहिए। शब्दों को केंद्र में रखें और सुनिश्चित करें कि वे बाहर खड़े हैं। फॉर्म को फाइलिंग कैबिनेट में दाखिल किया जाएगा और आप चाहते हैं कि वयस्क इसे जल्दी से ढूंढ सके।
चरण 4. अधिकार के अनुदान के साथ खोलें।
आपको मुद्दे पर पहुंचना चाहिए और तुरंत पहचान करनी चाहिए कि आप किसे अधिकार दे रहे हैं। टाइप करें, "हम, अधोहस्ताक्षरी माता-पिता, [नाम व्यक्ति] को निम्नलिखित बच्चों के लिए चिकित्सा उपचार प्राप्त करने की अनुमति देते हैं …"
चरण 5. अपने बच्चों की पहचान करें।
आपको उन बच्चों की सूची बनानी चाहिए जिन पर चिकित्सा सहमति फॉर्म लागू होगा। उनका कानूनी नाम, घर का पता और जन्म तिथि टाइप करें। उन्हें एक कॉलम में पंक्तिबद्ध करें ताकि इसे पढ़ना आसान हो।
चरण 6. चिकित्सा जानकारी शामिल करें।
अग्रिम में, आपको बच्चों के बारे में चिकित्सा जानकारी शामिल करनी चाहिए, जिसमें उनके डॉक्टर, स्वास्थ्य बीमा योजना और एलर्जी शामिल हैं। आपको इस खंड का शीर्षक "चिकित्सा उपचार के लिए सूचना" होना चाहिए।
चरण 7. एक और प्राधिकरण और सहमति अनुभाग जोड़ें।
इस खंड का शीर्षक "माता-पिता का प्राधिकरण और सहमति" है। इस खंड में, आपको यह बताना होगा कि आप किस चिकित्सा उपचार को अधिकृत करते हैं। आप विशिष्ट और सामान्य दोनों हो सकते हैं।
- उदाहरण के लिए, आप टाइप कर सकते हैं, "मैं एतद्द्वारा बताता हूं कि मेरे पास उपरोक्त नाबालिगों की कानूनी हिरासत है। मैं किसी भी मामूली चोट के लिए सामान्य प्राथमिक उपचार देने के लिए [नाम डालें] के लिए अपना प्राधिकरण और सहमति प्रदान करता हूं। अगर चोट जीवन के लिए खतरा है, या आपातकालीन उपचार की आवश्यकता है, तो मैं [नाम] को नाबालिग बच्चों के परिवहन और इलाज के लिए किसी भी और सभी आपातकालीन पेशेवरों को प्राप्त करने के लिए प्राधिकरण प्रदान करता हूं। मैं किसी भी रक्त आधान, एक्स-रे, दवा, संवेदनाहारी, या अन्य चिकित्सा निदान, उपचार, या अस्पताल देखभाल जैसी चिकित्सा प्रक्रियाओं के लिए सहमति को अधिकृत करता हूं, बशर्ते यह अनुरोध पर और एक लाइसेंस प्राप्त चिकित्सक, सर्जन की देखरेख में प्रदान किया गया हो।, अस्पताल, दंत चिकित्सक, या अन्य विधिवत लाइसेंस प्राप्त चिकित्सा पेशेवर। मैं चिकित्सा उपचार और देखभाल पर होने वाले सभी खर्चों के लिए वित्तीय जिम्मेदारी संभालने के लिए सहमत हूं।"
- ध्यान दें कि कैसे पैराग्राफ विशिष्ट उपचारों (जैसे, "रक्त आधान") को चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने के अधिकार के सामान्य अनुदान के साथ मिलाता है (उदाहरण के लिए, "अन्य चिकित्सा उपचार")। यदि आप किसी उपचार को विशेष रूप से बहिष्कृत करना चाहते हैं, तो उस बहिष्करण को अलग से सूचीबद्ध करें।
चरण 8. एक "अच्छे निर्णय" खंड के साथ समाप्त करें।
आप यह कहते हुए चिकित्सा सहमति फ़ॉर्म को समाप्त करना चाहते हैं कि आप नामित वयस्क को इस उम्मीद में प्राधिकरण दे रहे हैं कि वह अपने सर्वोत्तम निर्णय का उपयोग करता है।
आप लिख सकते हैं, "यह समझा जाता है कि यह प्राधिकरण किसी भी चिकित्सा उपचार से पहले दिया जाता है। हालांकि, यह नामित वयस्क को चिकित्सा या आपातकालीन कर्मियों की सलाह पर अपने सर्वोत्तम निर्णय के प्रयोग में दिया जाता है।"
चरण 9. नोटरी पब्लिक के सामने साइन इन करें।
आपके हस्ताक्षर गवाह होने चाहिए। हालाँकि आपको नोटरी बनने के लिए गवाह की आवश्यकता नहीं है, लेकिन इसका उपयोग करना हमेशा एक अच्छा विचार है। एक पेशेवर नोटरी एक अधिक "आधिकारिक" गवाह और अधिक विश्वसनीय है।
- नोटरी अधिकांश बड़े बैंकों में या आपके काउंटी क्लर्क के कार्यालय में मिल सकते हैं। आप कोर्टहाउस में जाकर नोटरी भी पा सकते हैं।
- पर्याप्त व्यक्तिगत पहचान लाना सुनिश्चित करें। ड्राइविंग लाइसेंस या पासपोर्ट पर्याप्त होना चाहिए।
